Il sanguinamento uterino anomalo è un sanguinamento vaginale che insorge in modo frequente o irregolare o che dura più a lungo o ed è più abbondante del normale ciclo mestruale. Il tipo più comune di sanguinamento anomalo deriva da cambiamenti nel controllo ormonale del ciclo mestruale che causano problemi nel rilascio dell’ovulo (ovulazione). Questo tipo è denominato sanguinamento uterino anomalo dovuto a disfunzione ovulatoria (AUB-O).
Il disturbo viene diagnosticato quando l’esame obiettivo, l’ecografia e altri esami abbiano consentito di escludere le normali cause di sanguinamento vaginale.
Di solito si esegue una biopsia dell’endometrio.
In genere il sanguinamento può essere controllato mediante estrogeni più un progestinico (un ormone femminile sintetico) o il progesterone (simile all’ormone prodotto dall’organismo) o talvolta con uno dei due ormoni in monoterapia.
Se con la biopsia vengono individuate cellule anomale, il trattamento comporta alte dosi di progestinico e talvolta l’asportazione dell’utero.
Il sanguinamento uterino anomalo si verifica spesso all’inizio e alla fine dell’età riproduttiva: il 20% dei casi riguarda ragazze adolescenti e più del 50% donne di età superiore a 45 anni.
Circa il 90% dei casi è dovuto a una disfunzione ovulatoria, cioè le ovaie non rilasciano l’ovulo regolarmente (ovulazione), riducendo le probabilità di una gravidanza. Tuttavia, poiché le ovaie possono rilasciare un ovulo in modo occasionale, le donne che non desiderano una gravidanza devono ricorrere alla contraccezione. Spesso, non è noto cosa causi la disfunzione ovarica.
Il sanguinamento uterino anomalo di solito si verifica quando il livello di estrogeni rimane elevato anziché diminuire come succede normalmente quando l’ovulo rilasciato non viene fecondato. Questo livello elevato di estrogeno non è bilanciato da un adeguato livello di progesterone. In tal caso l’ovulo non viene rilasciato e l’epitelio dell’utero (endometrio) può continuare a ispessirsi (anziché rompersi ed essere eliminato con la mestruazione). Questa condizione è chiamata iperplasia endometriale. Periodicamente, l’epitelio si sfalda in modo incompleto e irregolare, causando il sanguinamento, che risulta irregolare, prolungato e talvolta abbondante.
Il protrarsi del ciclo di ispessimento anomalo e sfaldamento irregolare può causare lo sviluppo di cellule precancerose, aumentando il rischio di sviluppare tumore dell’epitelio uterino (tumore dell’endometrio) anche nelle donne giovani.
Spesso il sanguinamento uterino anomalo è un sintomo precoce di menopausa.
Esclusione di altre cause di sanguinamento anomalo
Emocromo con formula
Test di gravidanza
Dosaggio ormonale
Di solito ecografia transvaginale e biopsia endometriale
Spesso sonoisterografia e/o isteroscopia
Si parla di sospetto sanguinamento uterino anomalo quando il sanguinamento si verifica a intervalli irregolari o in quantità eccessive. La diagnosi viene posta solo dopo aver escluso ogni altra possibile causa di sanguinamento vaginale. Le cause includono le seguenti:
Disturbi degli organi riproduttivi (come sindrome dell’ovaio policistico)
gravidanza
Complicanze della gravidanza
Uso di contraccettivi o di alcuni farmaci
Per stabilire se un sanguinamento è anomalo, i medici si informano sulle sue caratteristiche. Per escludere altre possibili cause, chiedono degli altri sintomi e delle possibili cause (come l’uso di farmaci, presenza di altri disturbi, fibromi e complicanze durante le gravidanze). Procedono quindi a un esame obiettivo. L’emocromo può altresì aiutare i medici a valutare l’entità della perdita ematica e l’eventuale presenza di anemia. Viene richiesto anche un test di gravidanza. Altri esami per individuare le possibili cause del sanguinamento vaginale si basano sui risultati dei colloqui con le pazienti e dell’esame obiettivo. Per esempio, possono essere condotti esami del sangue per stabilire quanto rapidamente coagula il sangue (per escludere disturbi della coagulazione). Vengono normalmente eseguiti esami del sangue per misurare i livelli ormonali (per escludere la sindrome dell’ovaio policistico, disturbi della tiroide, disturbi dell’ipofisi o altri disturbi cause comuni di sanguinamento anomalo). Gli ormoni che possono essere misurati includono quelli femminili come gli estrogeni o il progesterone (che aiuta a controllare il ciclo mestruale), ormoni tiroidei e prolattina. Se i risultati di questi esami sono negativi, viene diagnosticato un sanguinamento uterino anomalo.
Altri esami
L’ecografia transvaginale (eseguita con un dispositivo a ultrasuoni manuale inserito nell’utero attraverso la vagina per esaminare l’interno dell’utero) è spesso utilizzata per verificare la presenza di neoformazioni nell’utero e può stabilire se sia presente un ispessimento dell’epitelio uterino. L’ispessimento dell’epitelio uterino può derivare da condizioni non cancerose come polipi o fibromi o cambiamenti ormonali. (I cambiamenti ormonali che causano sanguinamento uterino anomalo possono determinare tali ispessimenti, che possono provocare lo sviluppo di cellule precancerose e aumentare il rischio di tumore dell’endometrio.)
Viene condotta un’ecografia transvaginale nelle seguenti condizioni (che includono la maggior parte delle donne con sanguinamento uterino anomalo):
Fattori di rischio di tumore dell’endometrio, come obesità, diabete, ipertensione, sindrome dell’ovaio policistico ed eccesso di peluria (irsutismo), a prescindere dall’età
Età pari o superiore ai 35 anni (inferiore in presenza di fattori di rischio)
Sanguinamento continuato nonostante il trattamento ormonale
Impossibilità di esaminare adeguatamente gli organi pelvici o riproduttivi durante l’esame obiettivo
Risultati che suggeriscono anomalie ovariche o uterine all’esame obiettivo
L’ecografia transvaginale può individuare la maggior parte dei polipi, fibromi, tumori dell’endometrio, anomalie delle ovaie e zone di ispessimento dell’epitelio uterino (che possono essere precancerose). Se l’ecografia transvaginale individua aree di ispessimento, possono essere effettuati altri esami per controllare la presenza di piccoli polipi o altre masse. Possono essere prescritti uno o entrambi i seguenti esami:
sonoisterografia (ecografia eseguita dopo aver infuso una soluzione salina nell’utero)
Isteroscopia (inserimento di una sonda di visualizzazione attraverso la vagina per osservare l’utero)
Alcune analisi possono essere eseguite nello studio del medico. Se l’ambulatorio del medico non è in grado di fornire l’isteroscopia, la procedura viene eseguita in ospedale in regime ambulatoriale.
Di solito viene anche eseguita una biopsia endometriale per controllare alterazioni precancerose e la presenza di tumori in donne con le seguenti caratteristiche:
Età di almeno 35 anni e uno o più fattori di rischio di tumore dell’endometrio (vedere sopra)
Età inferiore a 35 anni e vari fattori di rischio di tumore dell‘endometrio
Sanguinamento persistente, irregolare o abbondante nonostante il trattamento
Ispessimento dell’epitelio uterino (individuato mediante ecografia transvaginale)
Risultati inconcludenti dell’ecografia transvaginale
Trattamento del sanguinamento uterino anomalo
Un farmaco per controllare il sanguinamento
Se continua, un intervento per controllare il sanguinamento
In presenza di cellule anormali, alte dosi di un progestinico o di progesterone o, nelle donne in post-menopausa, talvolta asportazione dell’utero
Il trattamento del sanguinamento uterino anomalo dipende da
L’età della donna
quanto pesante è l’emorragia
la presenza di ispessimento dell’epitelio uterino
il desiderio di gravidanza della donna
Il trattamento si concentra sul controllo del sanguinamento e, se necessario, sulla prevenzione del tumore dell’endometrio.
Farmaci
Il sanguinamento può essere controllato farmacologicamente, a base o meno di ormoni.
I farmaci non ormonali vengono spesso usati per primi, specialmente nelle donne che desiderano una gravidanza o per evitare gli effetti collaterali della terapia ormonale e nelle donne con sanguinamento intenso regolare. I più comuni sono:
Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
Acido tranexamico
La terapia ormonale (come la pillola anticoncezionale) è spesso tentata per prima nelle donne che non desiderano una gravidanza o che si stanno avvicinando alla menopausa o vi sono appena entrate (questo periodo è chiamato perimenopausa).
Se l’epitelio uterino risulta ispessito, ma le cellule sono normali (iperplasia endometriale), possono essere usati ormoni per controllare il sanguinamento.
Spesso, viene utilizzata una pillola anticoncezionale contenente estrogeni e un progestinico (un contraccettivo orale combinato). Oltre al controllo del sanguinamento, i contraccettivi orali riducono la sensibilità dei seni e i crampi che spesso lo accompagnano. Inoltre riducono il rischio di tumore dell’endometrio (e dell’ovaio). Il sanguinamento in genere si arresta in 12-24 ore. Talvolta sono necessarie dosi elevate per controllarlo e una volta bloccato, si può ridurre la dose del contraccettivo orale a basse dosi per almeno tre mesi in modo da impedire che il sanguinamento riprenda.
Alcune donne non dovrebbero assumere estrogeni, nemmeno quelli dei contraccettivi orali combinati. Tra di esse
Donne con fattori di rischio significativi di cardiopatie o vasculopatie o che hanno sofferto di trombi
Donne che hanno partorito nell’ultimo mese
Le donne in post-menopausa non devono assumere contraccettivi orali.
Si può usare solo progesterone (simile all’ormone prodotto dall’organismo) quando
Le donne non dovrebbero assumere estrogeni (ossia, se gli estrogeni sono controindicati).
Il trattamento con estrogeni è inefficace o non tollerato.
Le donne non desiderano assumere estrogeni.
I progestinici e il progesterone possono essere somministrati per via orale per 21 giorni al mese. Assunti in questo modo, questi ormoni potrebbero non avere un effetto contraccettivo, quindi, se non desidera una gravidanza, la donna deve utilizzare un altro metodo anticoncezionale. Questi ormoni possono essere somministrati anche attraverso un dispositivo intrauterino (IUS) efficace come anticoncezionale.
Altri farmaci che vengono talvolta utilizzati per trattare il sanguinamento uterino anomalo comprendono danazolo (un ormone maschile, o androgeno, sintetico) e agonisti dell’ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH) (forme sintetiche di un ormone prodotto dall’organismo, talvolta usato per trattare il sanguinamento causato dai fibromi). Tuttavia, questi farmaci causano effetti collaterali significativi che ne limitano l’uso ad alcuni mesi.
Se si ritiene che il sanguinamento mestruale intenso sia causato da fibromi, possono essere utilizzati altri farmaci orali, alcuni dei quali contengono ormoni .
Altri trattamenti
Se l’ispessimento dell’epitelio uterino (endometrio) e il sanguinamento persistono nonostante il trattamento ormonale, è necessario effettuare l’isteroscopia in sala operatoria per esaminare l’utero, seguita da dilatazione e raschiamento (D e R). Nella D e R viene rimosso l’epitelio uterino mediante raschiamento. L’intervento può ridurre il sanguinamento. Tuttavia, in alcune donne, può provocare cicatrici dell’endometrio (sindrome di Asherman) con conseguente interruzione del flusso (amenorrea).
Se il sanguinamento continua dopo la procedura di D e R, spesso si può intervenire con una procedura che distrugge e rimuove l’epitelio dell’utero (ablazione endometriale),
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